¿Por qué murieron los dos niños regiomontanos que ingirieron el Pollo Matón?

Ha estallado un escándalo en Nuevo León a raíz de la muerte de dos menores y su padre hospitalizado en condiciones muy graves.

Analicemos el caso del Pollo Matón del pasado 10 de mayo. No buscaré posibles culpables (para eso está la autoridad competente) sino la falla sistémica que pudo haber sucedido en este caso y que llevó a tan lamentables consecuencias. Aventuraré una hipótesis.

Tal parece que la muerte de estos dos menores se debió a la ingesta de un pollo en descomposición. Su padre lo compró en una aplicación de servicio a domicilio a una cadena de restaurantes de pollos rostizados.

Generalmente en estos casos se busca la falla específica: ¿los pollos estaban contaminados antes de llegar a los centros de distribución? (hipótesis dudosa porque no se reportan otros casos similares), ¿las piezas quedaron crudas y se descompusieron en el trayecto? Etcétera.

Quizá deberíamos considerar lo que nos dice la ciencia empírica. Tomaré como referencia el libro “Draft into failure: from hunting broken components to understanding complex system” (2011) de Sidney Dekker, investigador de la Universidad de Griffith, en Australia.

Dice el autor que lo común es buscar en la cadena de suministros por qué se descompone una pieza. Eso es comenzar mal la investigación. Dekker ha analizado decenas de choques de tránsito, accidentes aéreos e intoxicaciones por alimentos. A la catástrofe suele seguirle una investigación acuciosa de la pieza defectuosa, del registro de mantenimiento que no se hizo, de la tuerca que se aflojó.

“Arregle esa pieza, corrija esa parte del proceso, halle al empleado responsable y el accidente no se repetirá”. Esto es totalmente falso.

La realidad es que los sistemas complejos fallan (y una cadena de restaurantes es un sistema complejo), incluso cuando, según su lógica interna, puede dar la apariencia de ser exitosa. Podrá darse con el o los presuntos culpables, podrá hallarse el error en la revisión de mantenimiento, pero la clave seguirá estando en la empresa por el exceso de demanda (en el caso de estos menores ocurrió el 10 de mayo) que induce a acelerar procesos, a ahorrar costos, a reducir tiempos, a premiar a los empleados por hacer más rápido su trabajo. Dice Dekker: “pensar de forma sistémica, implica anticiparse, prever cómo pueden darse gravísimos accidentes cuando ninguna pieza está quebrada o ninguna parece quebrada”.

En historias que terminan en accidentes graves, en muertes, las organizaciones fallan precisamente porque “según sus directivos lo están haciendo bien en un rango de criterios de rendimiento, por los cuales reciben premios en forma de más demanda, más ingresos y por ende más ganancia”.

He manejado restaurantes, sé a lo que me refiero y siempre he tomado muy en cuenta las advertencias del investigador australiano Sidney Dekker. Suspender actividades en una sola sucursal no sirve de mucho. Tampoco sirve de mucho seguir pateando a un futuro lejano la legislación de las aplicaciones digitales de servicio a domicilio. Hay que regularlas y reforzar la legislación de salud en los establecimientos del sector restaurantero.  

Lamento mucho la muerte de estos dos menores, le doy mi más sentido pésame a sus familiares, especialmente a su madre y esperemos que pronto se esclarezcan los terribles hechos. No pueden repetirse. La vida de un niño es sagrada. La muerte accidental de menores de edad es un fracaso nuestro como sociedad. Nos incumbe a todos. Nos rompe el corazón a todos.